Wealth EZ: จากการประกาศคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 และ 14/2564 ที่กำหนดให้บริษัทประกันชีวิตใช้ข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิตให้มีมาตรฐานเดียวกัน และสอดคล้องกับเทคโนโลยีวิธีการรักษาทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป และประชาสัมพันธ์ ผ่านทางเว็ปไซค์ ของ คปภ. ที่ประกาศให้บริษัทประกันภัยเริ่มใช้ “สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่” สำหรับการขายให้ลูกค้ารายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564


“ส่วนกรมธรรม์แบบเดิม ให้ขายได้ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565 อาจทำให้หลายคนเกิดข้อสงสัยว่า สัญญาสุขภาพมาตรฐานใหม่ มีความแตกต่างจากสัญญาสุขภาพแบบเดิมอย่างไร  และมีที่ไปที่มาอย่างไร”


สาเหตุที่สำคัญ มาจากมาตรฐานของประกันสุขภาพเดิมที่มีการใช้มาตั้งแต่อดีต ซึ่งไม่ครอบคลุมเทคโนโลยีใหม่ๆ ทางการแพทย์ และบริษัทประกันเองได้มีการปรับหัวข้อผลประโยชน์เพิ่มเติมกันออกมาหลากหลายรูปแบบ ทำให้เกิดความสับสนกับผู้ที่ต้องการซื้อประกัน และไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้โดยตรง ทำให้ คปภ.ได้กำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นี้ขึ้นมา เพื่อให้เนื้อหาในกรมธรรม์ของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีความทันสมัย อยู่บนมาตรฐานเดียวกัน เปรียบเทียบกันได้ รวมทั้งเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากขึ้น โดยเนื้อหาที่สำคัญ 5 ข้อ ที่ระบุดังนี้

1.กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์

เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น ซึ่งนิยามการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในคือ การผ่าตัดใหญ่ หรือใช้หัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษ มาทดแทน โดยไม่ต้องเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน

2.มีการกำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน

ในการนำเสนอแบบประกันสุขภาพ ทำให้เปรียบเทียบได้ง่ายขึ้น ได้แก่


ผลประโยชน์ในกรณีผู้ป่วยใน

หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร


หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย


หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม


หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดและหัตถการ


หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

ผลประโยชน์ในกรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน


หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ


หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน


หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง


หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา


หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด


หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน และ


หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

3.กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขั้นต่ำจนถึงอายุ 69 ปี

พร้อมทั้งกำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สูงสุด 30% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม ในการต่ออายุแต่ละปี

4.ความชัดเจนเรื่อง “การปฏิเสธการต่ออายุ”

กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่


1.กรณีไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย ซึ่งหมายถึงมีการปกปิดข้อมูลไม่ให้ข้อมูลตามความเป็นจริง โดยที่ทราบข้อมูลนั้นอยู่แล้ว


2.กรณีเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์


3.กรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง 


ทำให้ผู้เอาประกันภัยเกิดความมั่นใจ ในการวางแผนสุขภาพเมื่อปฏิบัติตามเงื่อนไข

5.กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย

โดยพิจารณาจากอายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ ซึ่งจะหมายถึงบริษัทสามารถปรับเพิ่มเบี้ยในแบบสุขภาพนั้นได้ ถ้ามีการจ่ายค่าสินไหมรวมสูง แต่ทั้งนี้ต้องได้รับความเห็นชอบจากหน่วยงานที่กำกับดูแลด้วย


“จะเห็นว่าการกำหนด ‘มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่’ มีความชัดเจนมากขึ้น เป็นประโยชน์กับผู้ต้องการซื้อสัญญาสุขภาพในการเปรียบเทียบประกันแต่ละบริษัท และมีความสอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน ทั้งยังเปิดโอกาสให้บริษัทประกัน ‘ปรับเพิ่ม’ หรือ ‘ลดเบี้ย’ ให้กับผู้เอาประกัน โดยมีเงื่อนไขที่ชัดเจนยิ่งขึ้น ลดข้อโต้แย้งที่จะเกิดขึ้นในอนาคต และสำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ทางบริษัทผุ้รับประกันอาจมีจดหมาย เพื่อให้เลือกปรับเป็นแบบประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ทั้งนี้อาจนำข้อมูลทั้ง 5 ข้อเป็นตัวช่วยในการพิจารณาอีกครั้ง”


การปรับ “มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่” ครั้งนี้ นับเป็นการพัฒนาไปอีกขั้นของ “ระบบประกันสุขภาพ” ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการวางรากฐานประกันสุขภาพให้มีความรัดกุมและเป็นประโยชน์กับทุกฝ่ายมากขึ้น


ติดตามความรู้และข่าวสารสมาคมนักวางแผนการเงินไทย ได้ที่ LINE@cfpthailand, สมาคมนักวางแผนการเงินไทย Facebook Fanpage และ www.tfpa.or.th